Диабет не инсулинозависимый какой тип. Инсулиннезависимый диабет. Побочные эффекты и токсичность псм

Инсулинозависимый сахарный диабет – это довольно тяжелое заболевание, которое характеризуется постоянно повышенным уровнем сахара в крови человека. Данная болезнь начинает свое развитие из-за нарушений работы поджелудочной железы, которая перестает вырабатывать инсулин.

Заболевание разделяется на три категории в зависимости от степени тяжести, однако именно сахарный диабет 1 типа является самой сложной и трудно лечимой формой болезни. Главными признаками инсулинозависимого сахарного диабета является очень сильная жажда, частое мочеиспускание, быстрая утомляемость и слабость всего организма. При появлении первых симптомов этого недуга требуется его немедленное излечение.

Диагностировать сахарный диабет 1 типа можно только по данным проведенных анализов крови, которые показывают точный уровень глюкозы и количество инсулина в организме. После постановки диагноза, врач составляет курс лечения. В его состав входят диеты, уколы инсулиновых препаратов, физические нагрузки и прочее.

Развитие инсулинозависимого диабета

Инсулинозависимый сахарный диабет (1 тип) в основном развивается в организме молодых людей. Главной причиной его появления является повреждение поджелудочной железы, которая прекращает секрецию (выработку) инсулина. Так же провокаторами возникновения этой болезни могут стать вирусные инфекции и наследственная предрасположенность к диабету.

Симптоматика

Любой сахарный диабет не излечим, и вне зависимости от своего типа, имеет одинаковую симптоматику, которая заключается в следующих признаках:

• частое мочеиспускание (больше 3 литров за сутки);
• сильная жажда;
• слабость;
• снижение массы тела;
• усталость.

Однако у диабетиков первого типа заболевания присутствует еще несколько симптомов, которые помогают отличить его от других видов сахарного диабета;

• судороги икроножных мышц;
• длительное лечение инфекционных болезней;
• сильный зуд половых органов;
• затяжное заживление ран.

Диагностирование инсулинозависимого диабета

Специалисты дают всем один совет, который заключается в необходимости проведения регулярного обследования на наличие сахарного диабета. В особенности данная рекомендация касается следующих групп населения:

• люди, которые старше 45 лет;
• люди, которые страдают избыточным весом и/или имеют наследственную предрасположенность к заболеванию;
• женщины, которые родили ребенка с массой тела более чем 4,5 кг.

Постановка диагноза при инсулинозависимом диабете базируется на основании симптоматики заболевания и проведении лабораторных исследований. Диагностика первого типа заболевания подразумевает под собой проведение таких анализов:

• глюкозотолерантный тест;
• проведение анализа состава мочи;
• определение С-пептида и инсулина в составе крови;
• проведение полного анализа крови.

Лечение

Инсулинозависимый сахарный диабет требует тщательного комплексного лечения, которое должно состоять и целого ряда специальных мероприятий. Хотя врачи полностью опровергают тот факт, что сахарный диабет излечим, они все же заставляют своих пациентов придерживаться целого списка правил. Первым из них является строгая диета.

Соблюдение диеты не считается основным методом лечения этой болезни, однако именно она помогает диабетику избежать различных осложнений и поддерживать свой и без того истощенный организм в нормальном состоянии. Необходимо сразу уточнить, что инсулинозависимый сахарный диабет никак не связан с питанием для похудения, а скорее всего, подразумевает под собой употребление здоровой и правильной пищи, которая ограничивает приток сахара в организм.

Состав рациона питания, которого требует лечение данного заболевания, может меняться в зависимости от некоторых факторов. Например, если у человека аллергия на определенную еду или же он имеет большую массу тела, то меню будет несколько отличаться от общеустановленного. Если больной имеет нормальный вес, то в этом случае не потребуется строгая диета. Для лечения нужна правильно подобранная инсулиновая доза.

Диета при инсулинозависимом диабете и ее особенности

Сахарный диабет 1-го типа, а точнее его лечение, требует снижения количества высококалорийной пищи в меню. К таким «опасным» продуктам относятся все виды консервов, копченостей, сладостей, сметана, орехи и майонез. Кроме всего вышеперечисленного, следует исключить из рациона картошку, сладкие фрукты, молоко, кукурузу, макаронные и хлебобулочные изделия. В принципе, полностью устранить данную еду из своей жизни не требуется, и в некоторых случаях будет достаточно просто ограничить их присутствие в ежедневном питании.

Физические нагрузки для диабетиков первого типа

Сейчас нельзя дать ответ на вопрос, который заключается в том, как вылечить диабет 1 типа. Но в случае с данным заболеванием спортивные упражнения обеспечивают равномерное понижение глюкозы в крови, нормализуют кровообращение и повышают чувствительность тканей внутренних органов и всего организма к инсулину. При заболевании диабетом следует отдать предпочтение дозированным, размеренным и регулярным физическим нагрузкам, что обеспечит не только хорошее самочувствие, но и позволит поддерживать весь организм в тонусе.

Инсулинозависимый диабет и лекарственные препараты

Диабетики зачастую требуют заместительной терапии, а именно – лечение с использованием инсулина. На данный момент в медицине имеется несколько видов инсулина, и отличаются они друг от друга по скорости всасывания в кровь и по длительности своего действия.

1. Инсулин кратковременного действия.Данная форма инсулина начинает свое действие очень быстро. Активность длится всего несколько часов. Такое лекарственное средство, как Актрапид, попадает в кровь и понижает уровень глюкозы уже через 20 минут после инъекции, а длительность эффекта препарата наблюдается на протяжении от двух до четырех часов.
2. Инсулин долгосрочного действия.Активность инсулина с длительным эффектом может достигать 36 часов, однако его действие наступает не ранее, чем через 14 часов после инъекции.
3. Инсулин с промежуточным действием.Инсулин, который обладает промежуточным действием, содержит вещества, довольно сильно замедляющие его активность. Препарат Протафан попадает в кровь не ранее, чем через 1-2 часа после инъекции, а длительность его эффекта составляет примерно 10 часов.

Лечение при диабете 1 типа с помощью инсулиновых препаратов подразумевает под собой замену деятельности поджелудочной железы. Данный процесс состоит их двух составляющих: определение уровня сахара в составе крови и установка необходимой адекватной дозы.

Самым сложным становится обозначение правильного времени введения очередной инсулиновой дозы. Для этого потребуется научиться совмещать момент приема пищи и прием инсулина, что в свою очередь даст возможность поддерживать уровень сахара в организме на определенном уровне.

Любой диабетик 1 типа должен соблюдать схему приема инсулиновых препаратов, без которой не может быть составлено ни одно правильное лечение.

Данная схема приема лекарств прорабатывается доктором и учитывает в себе общее состояние больного, чувствительность организма к компонентам препаратов, вес диабетика и многое другое. Ввиду этого в современной медицине нет общей единой схемы лечения 1 типа сахарного диабета и любые попытки самостоятельного определения инсулиновой дозы категорически запрещены.

Место введения

Вводятся инсулиновые препараты подкожно, однако некоторые делают внутримышечные инъекции, что не запрещено, но и не рекомендовано. Внутримышечные уколы могут усложнить процесс всасывания компонентов в кровь, что само по себе снижает эффективность лекарства. В тот момент, когда доктор будет организовывать лечение пациента, он в обязательном порядке покажет места, куда можно делать укол препарата.

Новая методика лечения

Сейчас лечение 1 типа сахарного диабета сопровождается использованием инсулиновых помп, которые представляют собой электронные устройства, точно определяющие уровень сахара в составе крови. Также данные приборы осуществляют дозированные уколы инсулинового препарата, что упрощает и облегчает излечение данного недуга. Кроме этого, с помощью помпы можно проводить точный контроль уровня глюкозы в организме и значительно снизить риск появления каких-либо осложнений заболевания.

Правила хранения инсулина

Сахарный диабет 1 типа не излечим, и поэтому требует постоянного приема лекарств, которые следует правильно хранить. Препараты должны сберегаться в определенных условиях и поэтому каждый диабетик должен знать следующее:

• открытый флакон с препаратом разрешается сохранять при комнатной температуре не более 5-6 недель;
• хранить лекарства рядом с источником тепла запрещено;
• регулярное взбалтывание лекарства приводит к появлению хлопьев и пленки внутри флакона (в данном случае препарат становится непригодным к применению);
• сохранять инсулиновые препараты следует вдали от солнечных лучей.

Правильно составленное лечение дает возможность больному жить полноценной жизнью, и заболевание не станет приговором. Чтобы не столкнуться с осложнениями 1 типа сахарного диабета, следует выполнять предписания доктора, желательно каждый день проводить самостоятельное измерение уровня сахара в организме при помощи таких устройств, как глюкометры.

Описание:

Сахарный диабет 2 типа - хроническое заболевание, проявляющееся нарушением углеводного обмена с развитием вследсвие инсулинорезистентности и секреторной дисфункции бета-клеток, а также липидного обмена с развитием . Поскольку основной причиной смерти и инвалидизации пациентов являются осложнения системного атеросклероза, 2 типа иногда называют сердечно-сосудистым заболеванием.

Симптомы:

В большинстве случаев, выраженные клинические проявления отсутствуют, и диагноз устанавливается при рутинном определении уровня гликемии. Заболевание обычно манифестирует в возрасте старше 40 лет, при этом у подавляющего большинства пациентов имеет место и другие компоненты . Пациенты не предъявляют жалоб на снижение работоспособности, если для этого отсутствуют другие причины. Жалобы на жажду и полиурию редко достигают значительной выраженности. Достаточно часто пациентов беспокоит кожный и влагалищный зуд, в связи с чем они обращаются к дерматологам и гинекологам. Поскольку от реальной манифестации сахарного диабета 2 типа до постановки диагноза зачастую проходят многие годы (в среднем около 7 лет), у многих пациентов на момент выявления заболевания в клинической картине доминируют симптомы и проявления поздних осложнений сахарного диабета. Более того, первое обращение пациента с сахарным диабетом 2 типа за медицинской помощью очень часто происходит в связи с поздними осложнениями. Так, пациенты могут госпитализироваться в хирургические стационары с язвенным поражением ног (синдром ), обращаться в связи с прогрессирующим снижением зрения к офтальмологам (диабетическая ), госпитализироваться с инфарктами, инсультами, облитерирующим поражением сосудов ног в учреждения, где у них впервые обнаруживается гипергликемия.

Причины возникновения:

Сахарный диабет 2 типа является многофакторным заболеванием с наследственной предрасположенностью. Большинство пациентов с сахарным диабетом 2 типа указывают на наличие сахарного диабета 2 типа у ближайших родственников; при наличии сахарного диабета 2 типа у одного из родителей вероятность его развития у потомка на протяжении жизни составляет 40 %. Какого-то одного гена, полиморфизм которого определяет предрасположенность к сахарному диабету 2 типа, не обнаружено. Большое значение в реализации наследственной предрасположенности к сахарному диабету 2 типа играют факторы окружающей среды, в первую очередь, особенности образа жизни. Факторами риска развития сахарного диабета 2 типа являются:

   1.ожирение, особенно висцеральное;
   2.этническая принадлежность (особенно при смене традиционного образа жизни на западный);
   3.сахарный диабет 2 типа у ближайших родственников;
   4.малоподвижный образ жизни;
   5.особенности диеты (высокое потребление рафинированных углеводов и низкое содержание клетчатки);
   6.артериальная гипертензия.

Лечение:

Для лечения назначают:

Основными компонентами лечения сахарного диабета 2 типа являются: диетотерапия, расширение физической активности, сахароснижаюшая терапия, профилактика и лечение поздних осложнений сахарного диабета. Поскольку большинство пациентов с сахарным диабетом 2 типа страдают ожирением, диета должна быть направлена на снижение веса (гипокалорийная) и профилактику поздних осложнений, в первую очередь макроангиопатии (атеросклероза). Гипокалорийная диета необходима всем пациентам с избытком массы тела (ИМТ 25-29 кг/м2) или ожирением (ИМТ > 30 кг/м2). В большинстве случаев следует рекомендовать снижение суточного калоража пищи до 1000-1200 ккал для женщин идо 1200-1600 ккал для мужчин. Рекомендуемое соотношение основных пищевых компонентов при сахарном диабете 2 типа аналогично таковому при сахарном диабете 1 типа (углеводы - 65 %, белки 10-35 %, жиры до 25-35 %). Употребление алкоголя необходимо ограничить в связи с тем, что он является существенным источником дополнительных калорий, кроме того, прием алкоголя на фоне терапии препаратами сульфонилмочевины и инсулином может спровоцировать развитие .

Рекомендации по расширению физической активности должны быть индивидуализированы. В начале рекомендуются аэробные нагрузки (ходьба, плаванье) умеренной интенсивности продолжительностью 30-45 минут 3-5 раз в день (около 150 минут в неделю). В дальнейшем необходимо постепенное увеличение физических нагрузок, что в существенной мере способствует снижению и нормализации массы тела. Кроме того, физические нагрузки способствуют снижению инсулинорезистентности и оказывают гипогликемизирующее действие.

Препараты для сахароснижающей терапии при сахарном диабете 2 типа могут быть подразделены на четыре основные группы.

I. Препараты, способствующие снижению инсулинорезистентности (сенситайзеры)

К этой группе относится метформин и тиазолидиндионы. Метформин является единственным использующимся в настоящее время препаратом из группы бигуанидов. Основными компонентами механизма его действия являются:

   1.Подавление глюконеогенеза в печени (снижение продукции глюкозы печенью), которое приводит к снижению уровня гликемии натощак.
   2.Снижение инсулинорезистентности (увеличение утилизации глюкозы периферическими тканями, прежде всего мышцами).
   3.Активация аннаэробного гликолиза и уменьшение всасывания глюкозы в тонкой кишке.
II. Препараты, воздействующие на бета-клетку и способствующие усилению секреции инсулина.
III. Препараты, снижающие всасывание глюкозы в кишечнике.
IV. Инсулины и аналоги инсулинов.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Сахарный диабет - одна из серьезнейших проблем, масштабы которой продолжают увеличиваться и, которая касается людей всех возрастов и всех стран.

Сахарный диабет занимает третье место среди непосредственных причин смерти после сердечнососудистых и онкологических заболевании, поэтому решение многих вопросов, связанных с проблемой этого заболевания, поставлено во многих странах на уровень государственных задач.

В настоящее время во всем мире накоплены доказательства того, что эффективный контроль диабета может свести до минимума или предотвратить многие из связанных с ним осложнений.

Важнейшую роль в управлении сахарным диабетом, наряду с лекарственным обеспечением играет команда, состоящая из хорошо обученного медицинского персонала (врач, медицинская сестра, специалист по диетотерапии, специалист-психолог) и пациент, хорошо обученный и мотивированный на достижение поставленных целей.

Данное руководство разработано для профессионального обучения врачей - терапевтов, эндокринологов, диабетологов и является плодом международного сотрудничества Минздрава России, Европейского Бюро ВОЗ и фирмы Ново-Нордиск. Мы посчитали, что объединение усилий позволит получить наиболее значимые результаты, что полностью соответствует задачам, определенным Сант-Винцентской Декларацией и, конечно, соответствует основным направлениям Национальной Программы по борьбе с сахарным диабетом.

Главный диабетолог МЗМП РФ
профессор А.С.Аметов

ПАТОГЕНЕЗ ИНСУЛИННЕЗАВИСИМОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА

Важные исследования и их результаты, полученные за последние 10 лет, значительным образом повысили качество жизни многих больных сахарным диабетом. Однако, наряду с дальнейшим улучшением метаболического контроля, по-прежнему насущной остается задача постижения фундаментальных основ болезни, определение риска и понимание причин развития осложнений.

Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД) или сахарный диабет II типа представляет собой группу гетерогенных нарушений углеводного обмена. И это объясняет, в первую очередь, отсутствие единой общепринятой теории патогенеза данного заболевания, хотя современные достижения в понимании патофизиологии ИНСД и его многочисленных осложнений привели к выдающимся переменам в управлении этим распространенным заболеванием. Благодаря вкладу мировой биологической науки, уточнены многие аспекты патогенеза ИНСД и найдены некоторые пути нормализации обменных процессов при этом заболевании.

Генетическая основа инсулиннезависимого сахарного диабета. В настоящее время генетическая основа ИНСД не вызывает сомнении. Причем, следует отметить, что генетические детерминанты при ИНСД носят еще более важный характер, чем при сахарном диабете 1 типа. Подтверждением генетической основы ИНСД служит факт, что у однояицевых близнецов ИНСД развивается почти всегда (95- 100%) у обоих. В то же время генетический дефект, определяющий развитие ИНСД, до конца не расшифрован. С позиций сегодняшнего дня рассматриваются два варианта. Первый: два независимых гена вовлечены в патогенез ИНСД, один отвечает за нарушение секреции инсулина, второй вызывает развитие инсулинорезистентности. Рассматривается также вариант наличия общего дефекта в системе узнавания глюкозы В-клетками или периферическими тканями, в результате чего имеет место или снижение транспорта глюкозы, или снижение глюкозо-стимулированного ответа В- клеток.

Риск развития сахарного диабета II типа возрастает от 2 до 6 раз при наличии диабета у родителей или ближайших родственников.

Взаимосвязь инсулиннезависимого сахарного диабета и ожирения. Риск развития ИНСД увеличивается в два раза при ожирении 1 степени, в 5 раз при средней степени ожирения и более, чем в 10 раз при ожирении III степени. Причем, абдоминальное распределение жира более тесно связано с развитием метаболических нарушении (включая гиперинсулинемию, гипертензию, гипертриглицеридемию, резистентность к инсулину и сахарный диабет II типа), чем периферическое или распределение жира в типичных частях тела.

Гипотеза "дефицитного" фенотипа. В последние годы особый интерес вызывает гипотеза "дефицитного" фенотипа. Суть этой гипотезы заключается в том, что недостаточное питание в период внутриутробного развития или ранний постнатальный период является одной из основных причин замедленного развития эндокринной функции поджелудочной железы и предрасположенности к ИНСД.

Может показаться сомнительным, что явления, развивающиеся в первые два года существования ребенка, способны вызвать изменения эндокринных функции к 50- 70 годам жизни. Однако, следует отметить, что оплодотворенная яйцеклетка развивается в полноценный плод, проходя 42 цикла деления клеток, в то время как после рождения и в течение всей нашей жизни происходит лишь 5 дальнейших циклов деления. Причем, число делений клеток варьирует в различных тканях. У полноценного новорожденного имеется в наличии полный набор нейронов мозга, клубочков почек и лишь 50% набора бета-клеток поджелудочной железы взрослого. Поэтому влияние различных вредных факторов может отразиться на морфологии и функции бета-клеток с увеличением возраста.

"Истощение" поджелудочной железы. По мнению одного из ведущих экспертов в области патогенеза ИНСД Р. А. де Фронзо, инсулиннезависимый сахарный диабет возникает как следствие нарушения баланса между чувствительностью к инсулину и инсулиновой секрецией. Многочисленные исследования, посвященные этому вопросу, показали, что самым ранним признаком ИНСД является нарушение способности организма реагировать на инсулин. До тех пор, пока поджелудочная железа способна увеличивать секрецию инсулина, чтобы преодолеть инсулиновую резистентность, толерантность к глюкозе остается в норме. Однако, с течением времени бета-клетки утрачивают способность поддерживать достаточный уровень инсулиновой секреции, относительная инсулинопения приводит к нарушению толерантности к глюкозе и, постепенно, к явному сахарному диабету. Причина "истощения" поджелудочной железы до конца не изучена, так же как причина потери первой фазы в секреции инсулина при ИНСД.

Механизмы развития гипергликемии.
Хорошо известно о существовании двух основных источников поступления глюкозы в кровь:

• натощак глюкоза непосредственно продуцируется печенью,
• после еды глюкоза всасывается из пищи в кишечнике.

Кроме того, продукция глюкозы печенью контролируется глюкагоном и катехоламинами, которые стимулируют выброс глюкозы печенью и, следовательно, выступают как антагонисты действия инсулина.

Аналогично действию инсулина в данном случаем выступает глюкоза, которая по принципу внутренней обратной связи сама по себе подавляет продукцию глюкозы печенью.

Таким образом, зная основные источники поступления глюкозы в кровь и основные механизмы регулирования гликемии, можно заключить, что нарушение гомеостаза глюкозы при ИНСД возможно в результате патологии как минимум на трех различных уровнях:

• поджелудочная железа, где может произойти нарушение механизма распознавания глюкозы и вследствие этого нарушение секреции инсулина;
• периферические ткани, где клетки могут стать резистентными к инсулину, что приведет к недостаточному транспорту и метаболизму глюкозы;
• печень, где повышается продукция глюкозы, вызванная нарушением нормального механизма (обратная связь) ее подавления инсулином или глюкозой, либо, напротив, обусловленная избыточной стимуляцией глюкагоном или катехоламинами.

Причины нарушения секреции инсулина:
1) снижение массы бета-клеток поджелудочной железы,
2) дисфункция бета-клеток при их неизменном количестве,
3) сочетание снижения массы бета-клеток с их дисфункцией.

Этиология потери массы бета-клеток при ИНСД до конца неизвестна. Исследования с использованием аутопсии показали уменьшение размеров островков Лангерганса и массы бета-клеток на 40-60 % от нормы. Рассматривая различные причины потери массы В-клеток и нарушения их функции, необходимо остановиться на феномене "глюкозотоксичности". Показано, что хроническая гипергликемия сама по себе может вызывать структурные нарушения островков и снижение секреции инсулина, одновременно гипергликемия уменьшает способность инсулина стимулировать захват глюкозы периферическими тканями. Не случайно, один из выдающихся диабетологов современности доктор Гарольд Рифкин предложил включить термин "глюкозотоксичность" в повседневный словарь врача-диабетолога.

В течение последних лет определенное внимание ученых-диабетологов было привлечено к работам, в которых отмечены изменения в морфологии бета-клеток, включая фиброз островков и накопление в них амилоида. Относительно недавно обнаружено, что амилоид состоит из специфического белка амилина, структуру которого составляют 37 аминокислот. В исследованиях in vitro показано, что амилин уменьшает захват глюкозы и подавляет секрецию инсулина изолированными бета-клетками. Выдвинута гипотеза, что в связи с первичным дефектом на уровне бета-клеток при ИНСД, характеризующимся нарушением превращения проинсулина в инсулин, амилин (участник этого процесса в норме) откладывается в бета-клетках и снижает в дальнейшем секрецию инсулина.

Одним из самых противоречивых разделов патогенеза ИНСД является вопрос о секреции инсулина при этом заболевании. В отличие от здоровых людей, у которых введение глюкозы вызывает транзиторное повышение гликемии и инсулинемии, у больных ИНСД базальные уровени инсулина чаще бывают в пределах нормы или повышены, а глюкозо-стимулированный выброс инсулина нарушен. Ниже, в таблице приводится анализ 32 публикации, касающихся базальнои секреции инсулина и реакции В-клеток на нагрузку глюкозой. Большинство исследователей отмечает, что при ИНСД имеет место потеря, так называемой, первой фазы секреции инсулина в ответ на внутривенную стимуляцию глюкозой.

Инсулиновый ответ на нагрузку глюкозой у больных ИНСД без ожирения (анализ 32 публикаций)

Итак, абсолютная реакция на глюкозу при ИНСД очень различна - от чрезмерно повышенной, особенно у больных с избыточным весом, до значительно сниженной у пациентов с тяжелой формой заболевания. Оценка продукции и секреции инсулина может проводиться лишь при сопоставлении уровней инсулинемии и гликемии. При значительно повышенных уровнях глюкозы становится ясно, что выброс инсулина в ответ на стимуляцию глюкозой при ИНСД фактически сильно нарушен.

В этой связи было выдвинуто предположение, что снижение реакции бета-клеток на глюкозу является первичным нарушением при этой патологии. Любой фактор, например ожирение, который повышает требования к бета-клеткам, может потенциально вызвать нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет в основном за счет прогрессирующего нарушения выброса инсулина.

Существует мнение, что снижение реакции инсулина на глюкозу - это ранний, возможно генетический, маркер ИНСД. Причем, секреторный ответ бета-клеток на аргинин, глюкагон и катехоламины, как правило, в пределах нормы, что свидетельствует о селективном изменении при ИНСД глюкозочувствительного механизма.

Радиоиммунологический анализ иммунореактивного инсулина. Несмотря на чрезвычайную популярность радиоиммунологического анализа иммунореактивного инсулина, существует мнение, что современные методы иммунохимического определения уровня инсулина не позволяют получить полную картину секреции гормона, тогда как его истинный уровень достоверно снижен.

Считается, что радиоиммунологический анализ инсулина определяет сумму всех инсулино- и проинсулиноподобных молекул в плазме.

Снижение активности инсулина на периферии и в печени. Это одна из последних концепций, лежащих в основе патогенеза ИНСД. Она заключается в том, что, наряду со снижением секреции, происходит снижение активности инсулина на периферии и в печени. У больных с умеренной гипергликемией основной дефект заключается в снижении чувствительности к инсулину на уровне периферических тканей, главным образом в мышцах. При значительной гипергликемии натощак дополнительным фактором является повышенная продукция глюкозы печенью.

Инсулинорезистентность. Далеко не все ученые-диабетологи разделяют мнение, что снижение функциональной активности бета-клеток в отношении секреции инсулина является основной отличительной чертой ИНСД, многие из них считают, что в патогенезе этого заболевания главную роль играет резистентность периферических тканей к действию инсулина. Известно, что у части больных сахарным диабетом II типа нормальные базальные уровни инсулина не оказывают влияние на содержание глюкозы в крови, а в некоторых случаях даже повышенные уровни инсулина не могут нормализовать гликемию. Этот феномен называют инсулинорезистентностью.

Известно, что основными органами-мишенями для действия инсулина являются печень, мышечная и жировая ткань. Первый этап на пути действия инсулина на клетку заключается в связывании его со специфическими молекулами, расположенными на наружной поверхности мембраны клетки, называемыми рецепторами. Активированный инсулином рецептор включает цепь внутриклеточных процессов, типичных для реакции инсулина (запуск тирозин-киназной активности, усиление процессов фосфорилирования).

Клетка может стать резистентной на двух уровнях: на уровне рецептора к инсулину и на уровне послерецепторных путей. Кроме того, инсулинорезистентность может быть обусловлена продукцией измененной молекулы инсулина, с одной стороны, и феноменом неполной конверсии проинсулина в инсулин, с другой.

В основе продукции дефектной молекулы инсулина лежит мутация структурального гена инсулина, и в данном случае речь идет всего лишь об одном нарушении последовательности аминокислот в молекуле инсулина. В позиции 24 В-цепи вместо фенилаланина присутствует лейцин, что приводит к снижению биологической активности, при нормальном уровне иммунореактивного инсулина.

В результате дефекта структурального гена проинсулина превращение его в инсулин реализуется в неполной мере. Образуется избыток проинсулина, обладающего более низкой биологической активностью, чем инсулин. Проинсулин имеет выраженную перекрестную реакцию с инсулином, и при радиоиммунологическом анализе инсулина создается впечатление об его избытке.

Рассматривая феномен инсулинорезистентности при ИНСД, следует также обратить внимание на группу с названием - антагонисты инсулина в циркуляции крови. В эту группу следует включить: 1)контринсулярные гормоны; 2)антитела к инсулину; 3)антитела к рецепторам инсулина.

Применительно к контррегуляторным гормонам следует отметить, что перечень их хорошо известен (гормон роста, кортизол, тиреоидные гормоны, тиреотропин, плацентарный лактоген, пролактин, АКТГ, глюкагон, катехоламины), а механизм их контринсулярного действия достаточно изучен, хотя есть еще целый ряд вопросов, нуждающихся в уточнении. В первую очередь речь идет об инсулинорезистентности, вызывающей нарушение контроля за продукцией глюкозы печенью. При ИНСД снижение продукции глюкозы печенью не происходит, что ведет к гипергликемии. Нарушение механизмов регуляции продукции глюкозы в печени может находиться на разных уровнях:

• недостаточое подавление инсулином продукции глюкозы, отражающее роль печени в общей инсулинорезистентности;
• резистентность к физиологическому подавляющему влиянию глюкозы вследствие длительной гипергликемии;
• абсолютное или относительное повышение активности контррегуляторных гормонов.

Уместно напомнить о теории запасных рецепторов, согласно которой в данную единицу времени в процессе взаимодействия инсулина с рецептором участвуют лишь 10% рецепторов, остальные 90% находятся в "свободном" состоянии. Причем, какой из рецепторов в данное время взаимодействует с инсулином - статистическая случайность.

Значительное количество исследований продемонстрировало, что связывание инсулина с моноцитами и адипоцитами у больных ИНСД снижается в среднем до 30%. Снижение связывания инсулина возникает в результате уменьшения числа инсулиновых рецепторов, в то же время, сила притяжения инсулина не меняется. Кроме снижения числа инсулиновых рецепторов на поверхности клетки, возможны различные дефекты в интернализации рецепторов. Однако, следует осторожно оценивать эти явления. Есть факты, указывающие на то, что снижение связывания инсулина с рецептором не может в полной мере объяснить дефект действия гормона при ИНСД. В частности, уменьшение числа рецепторов к инсулину обнаружено только у 2/3 больных ИНСД, особенно у пациентов со значительной гипергликемией натощак.

Необходимо отметить, что у лиц с нарушением толерантности к глюкозе, скорее всего, существует лишь незначительный дефект связывания инсулина с рецептором, при этом у больных ИНСД с умеренной и тяжелой гипергликемией натощак развитие инсулинорезистентности обусловлено дефектом послерецепторного действия инсулина.

Таким образом, снижение количества рецепторов к инсулину играет определенную роль, но не является единственным фактором, способствующим развитию инсулинорезистентности.

В периферических тканях захват глюкозы снижается более, чем на 55%. В основе этого нарушения, с одной стороны, лежат процессы, в результате которых уменьшается число рецепторов к инсулину, с другой стороны, уменьшается число транспортеров глюкозы - белков, расположенных на внутренней поверхности клеточных мембран и обеспечивающих транспорт глюкозы внутрь клетки.

В настоящее время выделяют 2 класса транспортеров глюкозы - GluT:
1 - Na+ - котранспортеры, осуществляющие перенос глюкозы против градиента концентрации путем сопряжения захвата Na+ и захвата глюкозы.
II - облегченные транспортеры, осуществляющие перенос глюкозы путем усиления механизмов пассивного транспорта.

За последние пять лет транспортеры глюкозы являлись предметом интенсивных исследований. Удалось расшифровать последовательность их ДНК, определить функцию. Было описано 5 транспортеров глюкозы с четким распределением их на уровне различных органов и тканей. В частности, GluT.1 и GluT.3 отвечают за основной, или учредительный, захват глюкозы, GluT.2 - транспорт глюкозы к гепатоциту и, частично, к эпителиальным клеткам тонкого кишечника и почек, GluT.4 - отвечает за инсулинстимулированныи захват глюкозы мышечной и жировой тканью, GluT.5 - межклеточный транспорт к эпителиальным клеткам.

Активность транспорта глюкозы при ИНСД широко изучалась, во многих исследованиях было показано, что в адипоцитах и в мышцах она падает.

Таким образом, при инсулинорезистентных состояниях максимально стимулированная активность транспорта глюкозы снижена. Эта резистентность связана с очевидным снижением транспортеров глюкозы в мышечной и жировой тканях и снижением транслокации транспортеров в ответ на инсулин.

Несмотря на наличие компенсаторной гиперинсулинемии натощак, в постабсорбционном состоянии выход печеночной глюкозы остается неизменным или увеличенным, в то время, как эффективность усвоения глюкозы тканями снижается. Продукция глюкозы печенью возрастает вследствие усиления глюконеогенеза. В мышечной ткани нарушение действия инсулина связано с изменением активности инсулинового рецептора тирозинкиназы, снижением транспорта глюкозы и уменьшением синтеза гликогена. На ранней стадии ИНСД основной дефект заключается в неспособности инсулина стимулировать усвоение глюкозы и отложение ее в виде гликогена.

Другие потенциальные механизмы, позволяющие объяснить невосприимчивость к инсулину, включают усиление окисления липидов, изменения в плотности капилляров скелетных мышц, нарушение транспорта инсулина через сосудистый эндотелий, увеличение уровня амилина, а также токсичность глюкозы.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ИНСД

Как правило, ИНСД развивается у лиц старше 40 лет. Начало заболевания в большинстве случаев постепенное. За исключением редких случаев гипергликемических гиперосмолярных состояний, неосложненный сахарный диабет второго типа не проявляется классическими симптомами и не диагностируется в течение длительного времени. Выявление нарушения толерантности к глюкозе происходит либо случайно при рутинном скрининге, либо в ходе диспансерного обследования пациентов с заболеваниями, часто сочетающимися с ИНСД. При сборе анамнеза, ретроспективно выявляются первые симптомы заболевания: полидипсия, полиурия, потеря в весе, повышенная утомляемость, сниженная толерантность к физическим нагрузкам, повышенный аппетит, судороги в мышцах, транзиторные нарушения рефракции, подверженность инфекционным заболеваниям (кожи, мочевыводящих путей), зуд, сенсорные нарушения, снижение либидо и импотенция.

Гетерогенность ИНСД определяет характер дебюта заболевания:

• гипергликемия, повышенный уровень свободных жирных кислот в сыворотке крови - 100 %,
• ожирение - 80 %,
• гиперинсулинемия натощак - 80 %,
• эссенциальная гипертония - 50 %,
• дислипидемия (повышение триглицеридов, снижение ХС ЛПВП) - 50 %,
• сердечно-сосудистые заболевания - 30 %,
• диабетическая ретинопатия, нейропатия - 15 %,
• нефропатия - 5 %.

Если при обследовании уровень глюкозы в крови натощак превышает (или равен) 140 мг% (7,8 ммоль/л) при двухкратном измерении, диагностируется сахарный диабет. В противном случае требуется проведение перорального теста на толерантность к глюкозе. По рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, методика проведения глюкозо-толерантного теста следующая: утром натощак, после исследования гликемии, пациент принимает внутрь 75 г глюкозы, затем через 1 час и 2 часа после нагрузки исследуют капиллярную кровь на содержание глюкозы.

Классификация результатов орального теста на толерантность к глюкозе по рекомендациям ВОЗ (данные должны быть подтверждены двумя последовательными анализами)

Главные задачи:
1. Добиться хорошего метаболического и биохимического контроля.
2. Предупредить развитие сосудистых осложнений.

Способы решения:
диетотерапия,
физические упражнения,
медикаментозное лечение.

Цели терапии ИНСД
В зависимости от возраста:
1) у пациентов молодого и среднего возраста - облегчение симптомов сахарного диабета и улучшение отдаленного прогноза,
2) у пожилых (пациенты старше 65 лет) - облегчение симптомов заболевания.

По критериям, предложенным Европейской Группой по Формированию Политики в области ИНСД:

ДИЕТОТЕРАПИЯ ИНСД

Основные цели диетотерапии:

• предотвращение постпрандиальной гипергликемии,
• снижение избыточной массы тела,
• коррекция сопутствующей дислипидемии,
• снижение риска поздних осложнений,
• обеспечение необходимыми питательными веществами, витаминами и микроэлементами.

Калорийность пищи расчитывается в зависимости от массы тела и характера энергетических затрат. Больным ИНСД рекомендуется назначать диету с калорийностью 20 - 25 ккал на килограмм реальной массы тела. При наличии ожирения суточный калораж снижается соответственно проценту избытка массы тела до 15 - 17 ккал на килограмм (1100- 1200 ккал. в сутки).

Показатели зависимости суточной потребности организма в энергии от массы тела (при абсолютном покое).

Расчет суточного калоража с учетом энергетических затрат на трудовую деятельность.

Состав дневного калоража должен быть следующим:
углеводы 50%, белки 15-20%, жиры 30-35%. Диета больного ИНСД всегда должна оказывать положительное влияние на липидный метаболизм. Основные принципы гиполипидемической диеты по рекомендациям Европейского Общества по Атеросклерозу представлены ниже:

Целесообразно включить в рацион питания продукты, богатые пищевыми волокнами (18-25 г в сутки), так как при этом улучшается утилизация углеводов тканями, уменьшается абсорбция глюкозы в кишечнике, значительно снижается гликемия и глюкозурия. Для контроля адекватности диетотерапии рекомендуется использовать систему подсчета "углеводных единиц", применение которой позволяет строго контролировать количество получаемых больным углеводов и облегчит самоконтроль.

Существует мнение, что снижение калоража в диете за счет сокращения насыщенных жиров может положительно влиять на липидный и липопротеиновый профиль, даже при отсутствии потери в весе у лиц без диабета. Сведения о роли таких изменений в диетотерапии у пациентов с ИНСД противоречивы. Противоречие касается вопроса - за счет каких продуктов должно сокращаться потребление насыщенных жиров: углеводов, моно- или полиненасыщенных жиров. По мнению известного диабетолога H.E. Lebovitz, лишь 5 - 8% пациентов с ИНСД могут контролировать гликемию сочетанием диеты и физической нагрузки, остальные 92% пациентов нуждаются в назначении сульфаниламидных препаратов.

ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ В ЛЕЧЕНИИ ИНСД

• интенсивность
• длительность
• частота
• расход энергии

Больным ИНСД рекомендуются ежедневные, однотипные, дозированные, адекватные физические нагрузки с учетом состояния сердечно- сосудистой системы, уровня артериального давления и толерантности к ним. Чем выше исходное артериальное давление, тем ниже переносимость физической нагрузки у пациентов с ИНСД.

Известно, что физические нагрузки снижают гликемию при исходной концентрации глюкозы в крови не более 14 ммоль/л, вызывают ее рост и усиливают кетогенез при гликемии более 14 ммоль/л в момент начала упражнений. Проведение физических нагрузок требует тщательного контроля гликемии до, во время и после нагрузки, а у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями - также контроля ЭКГ.

Влияние физических нагрузок на метаболизм, гормональную регуляцию и систему циркуляции.

Метаболизм и свертывающая система крови.

• повышение толерантности к глюкозе
• снижение уровня триглицеридов
• повышение уровня холестерина ЛПВП
• повышение фибринолитической активности крови
• снижение вязкости крови и агрегации тромбоцитов
• снижение уровня фибриногена

• снижение инсулинорезистентности и гиперинсулинемии
• снижение гормонов стресса
• повышение уровня эндорфинов
• повышение тестостерона

• повышение эффективности сердечного выброса
• повышение электрической стабильности миокарда
• снижение потребления кислорода сердечной мышцей
• понижение артериального давления
• улучшение кровообращения в мышцах

Изменение образа жизни при ИНСД предполагает соблюдение диеты, режима физических нагрузок и уменьшение стресса.

УМЕНЬШЕНИЕ СТРЕССА:

• изменение обстановки
• изменение представлений
• релаксация

Медикаментозное лечение должно быть назначено пациенту с ИНСД в том случае, если не удается достичь хорошего или удовлетворительного уровня гликемического контроля сочетанием диеты и физических нагрузок.

Пероральные сахароснижающие препараты или инсулин?
Фармакологическая альтернатива зависит от следующих факторов:

• тяжесть заболевания (степень гипергликемии, наличие или отсутствие ее клинических симптомов),
• состояние больного (наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний),
• предпочтение больного (если он хорошо информирован в отношении применения, ожидаемого терапевтического и возможных побочных эффектов, как пероральных препаратов, так и инсулина),
• мотивация больного,
• возраст и вес пациента.

Показания к терапии акарбозой при ИНСД:

• неудовлетворительный гликемический контроль на фоне диеты,
• "неудача" на ПСМ у пациентов с достаточным уровнем секреции инсулина,
• неудовлетворительный контроль при лечении метформином,
• гипертриглицеридемия у больных с хорошим контролем гликемии на диете,
• выраженная постпрандиальная гипергликемия на фоне инсулинотерапии,
• сокращение дозы инсулина у инсулинпотребных больных.

Акарбоза особенно эффективна в плане монотерапии у больных ИНСД с низким уровнем глюкозы крови натощак и высокой постпрандиальнои гликемией. Клинические исследования показали снижение уровня гликемии натощак на 10%, после еды - на 20- 30%, уровень гликозилированного гемоглобина на 0,6 - 2,5% через 12- 24 нед. лечения. Наш опыт применения акарбозы у пациентов с сахарным диабетом показал достоверное снижение постпрандиальной гликемии с 216, 5 +/- 4,4 до 158,7 +/- 3,9 мг%, гликозилированного гемоглобина с 10,12 +/- 0,20 до 7,95 +/- 0,16 %, уровня холестерина - на 9,8% от исходного и триглицеридов - на 13,3%.

Важным терапевтическим эффектом акарбозы является снижение постпрандиальной гиперинсулинемии и уровня триглицеридов в крови. Значение его велико, поскольку насыщенные триглицеридами липопротеины у больных ИНСД усугубляют инсулинорезистентность и являются независимым фактором риска развития атеросклероза.

Преимуществом препарата является отсутствие гипогликемических реакций, что особенно важно у пациентов пожилого возраста.

Побочные эффекты акарбозы:

• вздутие живота,
• диарея,
• повышение активности трансаминаз,
• снижение сывороточного железа.

Производные сульфонилмочевины и акарбоза. При неудовлетворительном гликемическом контроле на фоне терапии сульфаниламидными препаратами наиболее часто применяется сочетание максимальной дозы глибенкламида и акарбозы в дозе 0,3 г в сутки. Акарбоза не меняет фармакокинетику глибенкламида. Сочетание ПСМ/акарбоза позволяет снизить среднесуточный уровень гликемии на 10- 20%, уровень HbA1c на 1- 2%.

Инсулин и акарбоза. У инсулинпотребных больных ИНСД было убедительно показано улучшение гликемического контроля и сокращение дозы экзогенного инсулина на фоне комбинированной терапии инсулин/акарбоза. Ингибиторы альфа-глюкозидазы особенно эффективны в случаях, когда постпрандиальная гипергликемия не контролируется моноинсулинотерапией.

Препараты сульфонилмочевины.
Основными показаниями к назначению сахароснижающих препаратов сульфонилмочевины (ПСМ) являются:
1) отсутствие компенсации углеводного обмена у пациентов с вновь выявленным ИНСД на фоне диетотерапии и рациональных физических нагрузок;
2) ИНСД у лиц с нормальной или избыточной массой тела в тех случаях, когда компенсация углеводного обмена была достигнута при назначении инсулина в дозе не более 20- 30 ед. в сутки.

Характеристики, положенные в основу выбора ПСМ:

• внутренняя антидиабетическая сила,
• скорость начала действия,
• продолжительность действия,
• метаболизм и экскреция,
• положительные и отрицательные побочные эффекты,
• возраст и психическое состояние больного.

НАЧАЛО ТЕРАПИИ ПРЕПАРАТАМИ СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ
1/3 - великолепный эффект
1/3 - хороший эффект
1/3 - неудовлетворительный эффект

После 5 лет терапии около 50% больных из 1 и 2 подгрупп все еще имеют хороший ответ на прием препаратов СМ.

Противопоказания к назначению ПСМ:
1) инсулинзависимый сахарный диабет, панкреатический диабет,
2) беременность и лактация,
3) кетоацидоз, прекома, гиперосмолярная кома,
4) декомпенсация на фоне инфекционных заболеваний,
5) повышенная чувствительность к сульфаниламидам,
6) предрасположенность к тяжелым гипогликемиям у больных с выраженной патологией печени и почек,
7) крупные оперативные вмешательства.

Относительными противопоказаниями являются церебральный атеросклероз, деменция, алкоголизм.

Механизм действия ПСМ. Производные сульфонилмочевины оказывают сахаропонижающий эффект за счет панкреатического и внепанкреатического действия.

• Панкреатическое действие заключается в стимуляции высвобождения инсулина из бета-клетки и усилении его синтеза, восстановлении количества и чувствительности рецепторов бета-клетки к глюкозе. Сульфаниламиды оказывают свои инсулинотропный эффект посредством закрытия АТФ-зависимых калиевых каналов, что в свою очередь приводит к деполяризации клеток, поступлению ионов кальция в В- клетку и усилению секреции инсулина. Сульфаниламиды связываются с рецептороподобными структурами на В-клетке. Связывающая способность различных производных сульфонилмочевины определяет их инсулинстимулирующую активность.
• Экстрапанкреатическое действие

II. Возможно связанное с антидиабетическим действием.
1. Прямое влияние на печень.
а) повышение фруктозо-2,6 дифосфата,
б) стимуляция гликолиза,
в) подавление глюконеогенеза.
2. Прямое действие на скелетные мышцы.
а) повышение транспорта аминокислот,
б) повышение фруктозо-2,6-дифосфата.
3. Подавление инсулиназы.

III. Маловероятно связанное с антидиабетическим действием.
1. Прямое действие на жировую ткань.
а), активация 3"-5"АМФ диэстеразы и подавление липолиза.
2. Прямое действие на миокард.
а) увеличение сократимости и насыщения кислородом, повышение гликогенолиза,
б) уменьшение гликолиза, снижение активности фосфофруктокиназы.
3. Повышение синтеза и секреции активатора плазминогена в эндотелиальных клетках.

Фармакокинетика сульфаниламидов. Препараты сульфонилмочевины относятся к слабым кислотам. Они интенсивно связываются с белками (более 90%), метаболизируются печенью и выводятся почками или кишечником. Существуют выраженные различия во всасывании, метаболизме и элиминации между различными представителями этой группы препаратов (таб. 1).

Таблица 1.
Фармакокинетика производных сульфонилмочевины.

• клофибрат,
• салицилаты,
• некоторые сульфаниламидные препараты.

• салицилаты,
• гуанитидин,
• ингибиторы МАО,
• бета-блокаторы,
• алкоголь.

• хроническое употребление алкоголя,
• рифампицин,

• диуретики (тиазиды, фуросемид),
• эпинефрин,
• эстрогены,
• глюкагон,
• глюкокортикоиды,
• индометацин,
• изоланид,
• никотиновая кислота,
• фенитоин,
• Л- тироксин.

Таблица 2.
Характеристика сульфаниламидных препаратов.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И ТОКСИЧНОСТЬ ПСМ

• гипогликемия
• кожная реакция (сыпь, эритема, зуд)
• желудочно- кишечные расстройства (анорексия, тошнота)
• нарушение состава крови (агранулоцитоз, тромбоцитопения)
• дисульфирам- подобная реакция (антабус)
• гипонатриемия
• гепатотоксичность (холестатическая желтуха)

Фармакологическое действие. Гипогликемизирующий эффект оказывает при приеме внутрь за счет стимуляции секреции инсулина В-клетками поджелудочной железы и повышения чувствительности периферических тканей к инсулину. Внепанкреатическое действие направлено на подавление глюконеогенеза в печени и липолиза в жировой ткани. Сахаропонижающее действие проявляется через 1,5 ч., достигает максимума через 3-4 ч., продолжительность эффективного действия 6-10 часов. На 95% связывается с белками плазмы, метаболизируется в печени. Метаболиты обладают слабой гипогликемическои активностью. Экскреция осуществляется почками.

Применение. Начальная суточная доза обычно составляет 1-1,5 г. в зависимости от уровня глюкозы крови. Лечебный эффект препарата проявляется не ранее первых 10-14 дней от начала лечения и при отсутствии эффекта проводимой терапии доза может быть доведена до 2 г. в сутки не ранее, чем через 2 недели от начала лечения. Дальнейшее увеличение дозы свыше 2 г (максимально допустимая) к нарастанию эффекта не приводит. При устранении глюкозурии и нормализации глюкозы крови доза может быть уменьшена на 0,25 - 0,5 г. в вечерний прием.

При отсутствии компенсации углеводного обмена в течение 4 недель лечения максимальными дозами показано назначение сульфаниламидных препаратов II генерации, или, в сочетании сахарного диабета и ожирения - комбинация толбутамида с бигуанидами.

Карбутамид - букарбан, оранил.

Фармакологическое действие. Оказывает гипогликемизирующее действие при приеме внутрь, стимулируя выделение эндогенного инсулина В-клетками островкового аппарата поджелудочной железы и повышая чувствительность периферических тканей к инсулину. Наличие аминогруппы в молекуле препарата обуславливает более мощное, чем у бутамида инсулинотропное действие. Сахароснижающий эффект проявляется через час после приема, достигает максимума через 5 ч., продолжается до 12 часов.

Применение. Начальная доза 0,25 г. 2 раза в сутки. Суточная доза карбутамида в начале лечения не должна превышать 0,75 г. В этом случае рекомендуется прием 0,5 г. препарата перед завтраком и 0,25 перед ужином. При недостаточной эффективности дальнейшее увеличение дозы до 1,5 г. в сутки (1,0 г утром и 0,5 г вечером) может быть рекомендовано не ранее, чем через 10 дней от начала лечения, что обусловлено длительностью ответных метаболических преобразовании в организме при приеме карбутамида. Максимальная доза не должна превышать 2 г в сутки. Недостаточная компенсация углеводного обмена при использовании максимальной дозы препарата в течение 4 недель является показанием для назначения сульфаниламидных препаратов II генерации.

Толазамид - толиназе.

Фармакологическое действие. Гипогликемизирующий эффект обусловлен стимуляцией секреции инсулина В-клетками. Оказывает внепанкреатическое действие, повышая чувствительность периферических тканей к инсулину, угнетая глюконеогенез в печени и липолиз в жировой ткани. Быстро абсорбируется в тонкой кишке, достигая максимального гипогликемизирующего действия через 3-4 часа. Пик концентрации сохраняется в течение 7 часов, длительность действия - до 16 часов. Оказывает слабый диуретический эффект.

Применение. Начальная доза не должна превышать 0,25 г. в сутки. Кратность приема - 2 раза в сутки. Вследствие быстрого и выраженного гипогликемизирующего эффекта толазамида его лечебное действие проявляется уже на первой неделе лечения и дальнейшая коррекция дозы может быть произведена через 7 дней от начала лечения при обязательном контроле гликемии и глюкозурии. Максимальная суточная доза 1,0 г. В сравнении с толбутамидом и карбутамидом обладает большим гипогликемизирующим эффектом, при замене препаратов 1,0 г карбутамида и/или толбутамида соответствуют 0,25 толазамида.

Хлорпропамид - апотекс, диабинез, диабеторал.

Фармакологическое действие. Несмотря на длительный период полураспада (до 35 часов), всасывается относительно быстро. Обладает наибольшей длительностью действия - до 60 часов. Подвергается интенсивному печеночному метаболизму, основные метаболиты обладают гипогликемической активностью и выделяются почками. Концентрация в плазме зависит в большей степени от элиминации почками, чем от всасывания. Начало сахароснижающего действия отмечается через 2 часа после приема, достигает максимума через 4-6 часов.

Дополнительный эффект хлорпропамида -потенцирование действия антидиуретического гормона, что может сопровождаться задержкой жидкости.

Применение. Подбор дозы производится индивидуально. Начальная суточная доза не должна превышать 0,25 г, прием однократный, во время завтрака. При выраженной гипергликемии и глюкозурии, неэффективности предшествующей терапии др. сульфаниламидами, возможно назначение 0,5 г в сутки, также однократно, во время завтрака.

Для пациентов старше 65 лет начальная доза составляет 0,1 г в сутки, максимальная до 0,25 г в день в связи с замедлением экскреции с мочой. Контроль гликемии и глюкозурии проводят через 3-5 дней от начала лечения. В случае недостаточного метаболического эффекта доза может быть увеличена до 0,5 г в сутки.

Во избежание кумуляции препарата, во всех ситуациях достижения компенсации углеводного обмена, дозу хлорпропамида рекомендуется уменьшить на 0,1 г в сутки, под контролем гликемии. Потенцирующее влияние на действие антидиуретического гормона делает возможным использование хлорпропамида в лечении несахарного диабета. Возможно его назначение при рефрактерности к действию адиурекрина и при непереносимости других препаратов гипофиза. Доза при отсутствии нарушений углеводного обмена не должна превышать 0,1 г в сутки.

Во всех случаях длительного применения препарата (более 5 лет) развивается снижение чувствительности к его действию.

Глибенкламид - даонил, манинил, эуглюкон, глюкобене, глюкоред, антибет.

Фармакологическое действие. Обладает выраженным панкреатическим и внепанкреатическим действием. Гипогликемизирующий эффект оказывает вследствие стимуляции синтеза инсулина - усиления его секреции из инсулинсодержащих гранул бета-клетки и повышения чувствительности бета-клеток к глюкозе, повышает количество и чувствительность рецепторов к инсулину, а также степень связывания инсулина с глюкозой и клетками-мишенями. Глибенкламид хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Начало сахароснижающего эффекта отмечается через 40 минут после приема, пик концентрации достигается через 2 и сохраняется в течение 6 часов, продолжительность действия 10-12 часов. Способность связываться с белками плазмы пролонгирует действие препарата, но короткий период полувыведения - до 5 часов, обуславливает его малую токсичность. Метаболизируется в печени, выводится с желчью и мочой в виде неактивных метаболитов.

Вышеперечисленные особенности действия глибенкламида, определяют его как препарат выбора в лечении сахарного диабета II типа. Начальная доза составляет 5 мг утром или по 0,25 мг утром и вечером. Контроль показателей углеводного обмена - через 5-7 дней и при необходимости - увеличение дозы на 0,25-0,5 мг в неделю до максимальной (20 мг).Следует отметить, что доза более 15мг в сутки не увеличивает гипогликемизирующий эффект. Кратность приема 1-2 раза в день и зависит от суточной дозы: при эффективности метаболического контроля на фоне 5 мг/сутки - прием 1 раз утром; доза в 10 мг может быть распределена равномерно в 2 приема на утро и вечер; при необходимости использования 15 мг в сутки рекомендуется употребление 10 мг утром и 5 мг вечером; при использовании максимально допустимой суточной дозы 20 мг, она распределяется на 2 приема.

При отсутствии компенсации в течение 4-6 недель возможна комбинированная терапия с производными сульфонилмочевины II генерации другой группы, бигуанидом или инсулинотерапией.

Глипизид - глибенез, минидиаб.

Фармакологическое действие. Препарат обладает панкреатическим и экстрапанкреатическим действием. Сахароснижающий эффект оказывает за счет стимуляции выделения инсулина и повышения чувствительности В-клеток поджелудочной железы к глюкозе. На внепанкреатическом уровне улучшает пострецепторное действие инсулина в клетках печени и мышечной ткани. Обладает небольшим гиполипидемическим действием, улучшает фибринолитическую активность и подавляет агрегацию тромбоцитов. Быстро всасывается в кишечнике, обеспечивая начало сахаропонижающего действия через 30 минут после приема. Максимальная концентрация отмечается через 1,5 часа, продолжительность действия 8-10 часов. Препарат быстро выводится с мочой в виде практически неактивных метаболитов.

Начальная доза для больных с впервые выявленным сахарным диабетом не должна превышать 7,5 мг в 2-3 приема. Дальнейшее увеличение дозы производится под контролем гликемии через 5-7 дней. Максимальная разовая доза 10 мг, суточная - 20 мг. Имеются сообщения о возможности применения 30 мг в сутки без проявления побочных эффектов, однако такое увеличение дозы не сопровождается увеличением сахаропонижающего действия.

Глипизид может быть использован в комбинации с другими производными сульфонилмочевины.

Глюренорм - гликвидон.

Фармакологическое действие. Обладает панкреатическим и внепанкреатическим эффектом. По механизму гипогликемизирующего действия близок к гликлазиду и способен стимулировать 1 фазу секреции инсулина. Особенностями данного препарата являются быстрое и непродолжительное действие, преимущественное выведение через кишечник (95%), что позволяет использовать его при лечении больных ИНСД с поражением почек. Всасывается быстро, начало гипогликемизирующего действия через 40 мин., пик концентрации - через 2 часа, период полувыведения - 1,5 часа. Продолжительность активного действия - 6-8 часов. Как и другие сахаропонижающие сульфаниламиды II генерации, положительно влияет на рецепторы инсулина и усиливает его пострецепторное взаимодействие в клетках, стимулируя утилизацию глюкозы в печени, мышцах и подавляя липолиз.

Начальная доза составляет 30 мг 1-2 раза в день. При отсутствии эффекта дозу увеличивают через 5-7 дней до максимальной, которая составляет 120 мг. Препарат принимают за 30-60 мин. до еды, кратность приема 2 раза при дозе 60 мг, при использовании больших доз - 3 раза в течение дня.

Может применяться у пациентов пожилого возраста в связи с невысокой частотой вызываемых гипогликемий. Глюренорм не повреждает мембраны диализаторов и может использоваться у больных, подвергающихся хроническому гемодиализу.

Мы оценивали влияние препарата на липидный и углеводный метаболизм у 25 больных с впервые выявленным ИНСД. На фоне терапии глюренормом отмечалось улучшение секреторной функции В-клеток поджелудочной железы. Наиболее выраженным этот эффект препарата был на 12 неделе лечения: в ответ на пищевой стимул секреция С-пептида достигла контрольного значения - 211% в сравнении с 245% в группе здоровых. На 120 мин. пищевого нагрузочного теста отмечалась стойкая гиперинсулинемия, что свидетельствовло о сохраняющейся периферической инсулинорезистентности.

Гипохолестеринемический эффект терапии глюренормом проявился уже на 6 неделе исследования: уровень холестерина снизился до контрольных значении, в большей степени за счет ХС ЛПОНП (снижение этого показателя составило 30% от исходного). Необходимо отметить, что у пациентов с исходно более низким уровнем холестерина (менее 250 мг/дл) отмечалось повышение соотношения ХС ЛПВП/ХС - ХС ЛПВП с 0,25 до 0,40, что свидетельствовало об улучшении системы транспорта холестерина на фоне терапии глюренормом (таб.3). Влияние препарата на апобелковый состав было непостоянным: снизившись к 6 неделе терапии на 20%, уровень атерогенного апопротеина В достиг исходного значения к 12 неделе.

Таблица 3.
Динамика липидного и апобелкового профиля у больных с впервые выявленным ИНСД, леченных глюренормом, в группе с исходным ХС<250 мг/дл.

Таблица 4.
Динамика липидного и апобелкового профиля у больных с впервые выявленным ИНСД, леченных глюренормом, в группе с исходным ХС>250 мг/дл.

Фармакологическое действие. Как и другие производные сульфонилмочевины II генерации, диабетон обладает панкреатическим и экстрапанкреатическим воздействием, однако, механизм его влиянии имеет ряд особенностей. Диабетон восстанавливает ранний пик секреции инсулина. Ранняя фаза секреции инсулина играет важную роль в повышении готовности органов-мишеней для инсулина во второй фазе инсулиносекреции. Последнее приводит к уменьшению общего количества инсулина, необходимого для утилизации глюкозы и позволяет избежать гиперинсулинемию, вызванную длительной стимуляцией В-клеток. Диабетон повышает эффективность действия инсулина, снижая инсулинорезистентность, повышает утилизацию и накопление глюкозы в мышцах и снижает печеночный синтез глюкозы.

Гликлазид может улучшать инсулинопосредованную утилизацию глюкозы, улучшая действие инсулина на гликоген-синтетазу скелетных мышц.

Как показали исследования, проведенные в нашей клинике (Н.Л. Винницкая, 1995), диабетон, наряду с активным гипогликемизирующим эффектом, обладает выраженным положительным влиянием на липидный и апобелковый спектр плазмы. Применение препарата в средней дозе 160 мг в сутки в течение шести недель у больных с впервые выявленным ИНСД привело к достоверному снижению уровня холестерина, ХС ЛПОНП (на 15 и 30% соответственно, р<0,05). Уровень атерогенного аполипопротеина В снизился на фоне лечения на 20% от исходного. Достоверное снижение показателя загруженности ЛПВП холестерином (соотношение ХС ЛПВП/Апо А1) свидетельствовало о положительных сдвигах в соотношении липопротеидов, транспортирущих холестерин. Гипотриглицеридемический эффект диабетона (уровень триглицеридов достоверно снизился к шестой неделе терапии на 50% от исходного), по-видимому, был обусловлен улучшением чувствительности к инсулину на уровне жировой ткани, снижением липолиза и доступа НЭЖК в печень как основного субстрата для синтеза триглицеридов.

Вторым отличительным эффектом диабетона является воздействие на тромбоциты и фибринолиз. Тормозя агрегацию и адгезию тромбоцитов и эритроцитов, он восстанавливает процесс физиологического пристеночного фибринолиза, предотвращает развитие микротромбозов и повышенную реакцию сосудов на адреналин при микроангиопатиях.

Начало сахаропонижающего действия отмечается через 40-60 мин. после приема и его максимум достигается через 2 часа. Продолжительность действия до 12 часов. В большинстве случаев достаточно двух таблеток в сутки (160 мг). При необходимости доза может быть увеличена под контролем гликемии до 320 мг в сутки (максимально допустимая доза). При необходимости использования 240 мг препарата в течение дня, большую дозу - 2 таблетки принимают утром.

Диабетон может быть использован в комбинации с другими сульфаниламидными сахаропонижающими препаратами для профилактики и лечения гемореологических нарушений.

Резистентность к сульфаниламидным препаратам.

ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ НЕУДАЧА:

• "первичная неудача"

• "вторичная неудача"

Инсулинорезистентность с течением ИНСД у многих пациентов достигает критического уровня. Даже терапия максимальными дозами сульфаниламидов при оптимальном диетическом режиме и адекватных физических нагрузках, не эффективна. Этот феномен называется "вторичной неудачей" пероральной терапии, и 5-10% всех пациентов с ИНСД проходят эту фазу заболевания ежегодно. Частота неудачи достигает максимума через 12-15 лет от начала заболевания. Вследствие уменьшения анаболического эффекта инсулина, неудовлетворительного метаболического контроля, выраженной глюкозурии и снижения утилизации глюкозы тканями, вес тела снижается до нормального или субнормального у большинства этих пациентов.

В то время как "первичный отказ" на сульфаниламидные препараты обычно связан с ошибочным применением их при ИЗСД, причины "вторичной неудачи" менее понятны. Неизвестно и то, является ли "вторичная неудача" обязательным феноменом, развивающимся у всех пациентов с ИНСД.

"ВТОРИЧНАЯ НЕУДАЧА" НА ПСМ равивается у 5 - 10% больных в год
Что лежит в основе?

• прогрессирование заболевания?
• снижение ответа на терапию?
• ожирение?

• переедание и прибавка в весе,
• снижение физической активности,
• стресс,
• интеркуррентные заболевания,
• плохой контакт врача с больным.

• неадекватность дозы ПСМ,
• снижение чувствительности к ПСМ в связи с длительным их приемом,
• нарушение абсорбции препарата в связи с гипергликемией,
• неудачное сочетание с другими препаратами.

• дальнейшее уменьшение массы В- клеток,
• увеличение инсулинорезистентности.

Следующие основные факторы определяют наличие "вторичной неудачи" у пациентов с ИНСД:
1. Удовлетворительный контроль на фоне диеты и ПССП в течение минимум 4-х лет после установления диагноза.
2. Уровень гликемии натощак при повторных определениях превышает 10-11 ммоль/л, постпрандиальной - 13-15 ммоль/л.
3. Отсутствие эффекта от приема максимальной дозы сахароснижающих препаратов на фоне субкалорийной диеты, оптимального режима физических нагрузок и исключения других причин неудовлетворительного метаболического контроля.
4. Отсутствие аутоантител к островковым клеткам поджелудочной железы и инсулину, или их непостоянное наличие.
5. Базальная концентрация С-пептида больше 0,3 нмоль/л; интегрированный уровень С-пептида в ходе перорального глюкозотолерантного теста - больше 3,3 нмоль/л, суточная экскреция С-пептида с мочой - больше 6,6 нмоль/л.

Известно, что у некоторых пациентов с ИНСД, имеющих аутоантитела к островковым клеткам или к инсулину, в течении нескольких лет (от 1 до 4-х лет) медленно развивается инсулинозависимость, что, по-видимому, связано с аутоиммунным поражением островковых клеток поджелудочной железы. Приведенные выше характеристики позволяют провести дифференциальную диагностику между "вторичной неудачей" у пациентов с ИНСД и медленно прогрессирующим ИЗСД. Специфические иммунологические и генетические маркеры являются показателями высокого риска наличия медленно прогрессирующего ИЗСД у пациентов с ранее установленным диагнозом ИНСД. Наиболее же доступными показателями для установления диагноза является длительность периода терапии сахароснижающими препаратами до возникновения "вторичного отказа" к ним и уровень секреции С-пептида.

Бигуаниды
Показания:
1. Ожирение у больных ИНСД.
2. Отсутствие эффекта монотерапии ПСМ.
3. Перспектива комбинированного лечения с ПСМ.

ХАРАКТЕРИСТИКА БИГУАНИДОВ

БИГУАНИДЫ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ:

• повышение утилизации глюкозы путем анаэробного гликолиза
• уменьшение продукции глюкозы печенью
• уменьшение всасывания глюкозы в желудочно-кишечном тракте
• увеличение потребления глюкозы в мышечной и жировой ткани
• усиление действия инсулина
• увеличение числа рецепторов к инсулину на поверхности клеток
• увеличение числа мест транспорта глюкозы в инсулинчувствительных тканях

Противопоказаниями к назначению бигуанидов являются:

• инсулинзависимыи сахарный диабет (ИЗСД),
• диабетический кетоацидоз,
• заболевания печени и почек,
• легочно-сердечная недостаточность,
• беременность,
• острые инфекционные заболевания,
• алкоголизм.

Исследования, проведенные в нашей клинике показали, что терапия метформином (глюкофаж) в сочетании с манинилом в течение 4 недель у больных со вторичной резистентностью к сульфаниламидным препаратам приводила к достоверному снижению инсулинемии до уровня контрольных значении. Одновременно было отмечено достоверное снижение концентрации общего холестерина за счет фракции холестерина ЛПНП (ХС ЛПНП) и холестерина ЛПОНП (ХС ЛПОНП), уровень триглицеридов снизился на 40%.

Снижение соотношения атерогенных и антиатерогенных апобелков апоВ/апоА1 и улучшение фосфолипидного состава мембран эритроцитов в этом исследовании свидетельствовало об эффективности воздействия комбинированной терапии метформином и сульфаниламидами на атерогенную дислипидемию.

Динамика липидного профиля у пациентов с ИНСД, с "вторичной неудачей".

Инсулинотерапия ИНСД

Инсулинотерапия до сих пор остается наиболее противоречивым аспектом лечения больных ИНСД. Это обусловлено, с одной стороны, отсутствием единой концепции в отношении этиологии и патогенеза ИНСД и продолжающимся спором о том, где находится первичный дефект - на уровне секреции инсулина или активности его на периферическом уровне, логично ли лечение инсулином пациентов, которые являются тучными и гиперинсулинемическими, с другой стороны, нет критериев гарантии эффективности этого вида терапии.

Есть ситуации, когда легко говорить о необходимости назначения экзогенного инсулина на длительный срок либо временно.

Длительная инсулинотерапия ИНСД показана при:

• наличии противопоказаний к назначению препаратов сульфонилмочевины и бигуанидов,
• первичной или вторичной резистентности к сахароснижающим сульфаниламидным препаратам,
• тяжелых поздних осложнениях диабета (высокая степень ретинопатии, выраженная периферическая нейропатия, особенно ее болевая форма, прогрессирующая нефропатия).

Показания к временной инсулинотерапии при ИНСД следующие:

• хирургические вмешательства, сопровождающиеся общим наркозом,
• сопутствующая кортикостероидная терапия,
• тяжелые заболевания инфекционного типа с повышенной температурой, интеркуррентные заболевания или стресс, приводящие к увеличению контринсулярных гормонов и потребности в инсулине,
• нарушения всасывания из- за длительного приема оральных гипогликемизирующих препаратов,
• необходимость достижения нормогликемии при явных признаках инсулинового дефицита (полиурия, жажда, потеря в весе) либо симптомах тяжелой нейропатии.

• 110-140 мг%,
• 141- 200 мг%,
• 201- 240 мг%,
• более 240 мг%.

В случае сомнений о целесообразности инсулинотерапии, необходимо убедиться в снижении инсулинсекреторной активности В-клеток в ответ на стимуляцию глюкагоном. Тест не может проводиться на фоне декомпенсации диабета, поскольку гипергликемия оказывает дополнительный токсический эффект на В-клетки. Это может привести к ложному снижению секреторного ответа на стимуляцию. Инсулинотерапия в течение нескольких дней для коррекции метаболического дисбалланса не повлияет на уровень С-пептида при проведении теста. Оценка глюкагонового теста (1 мг глюкагона внутривенно с исследованием уровня С-пептида сыворотки крови до и через 6 мин. после инъекции): концентрация С-пептида натощак выше 0,6 нмоль/л и выше 1,1 нмоль/л после стимуляции свидетельствует о достаточной секреторной активности. Уровень стимулированного глюкагоном С-пептида плазмы 0,6 нмоль/л и менее свидетельствует о безусловной потребности в экзогенном инсулине. Однако, глюкагоновый тест не позволяет судить о степени инсулинорезистентности. Это значит, что, несмотря на наличие достаточной эндогенной продукции инсулина, терапия экзогенным инсулином может стать необходимой. Противопоказания к глюкагоновому тесту: феохромоцитома, тяжелая гипертензия.

Стратегия инсулинотерапии при ИНСД. Клинический опыт показывает, что после длительной "неудачной" терапии сульфаниламидами, требуется достаточно продолжительный период инсулинотерапии для коррекции метаболических нарушении, в особенности дислипидемии. Обычно используется комбинация высокоочищенных препаратов инсулина животного происхождения и человеческих инсулинов длительного и короткого действия (таб. 5). Помимо состоянии, требующих длительной госпитализации, больным ИНСД без ожирения может проводиться инсулинотерапия в двухразовом режиме. Как правило, инсулин вводится перед завтраком и ужином. Начальная доза базального инсулина определяется из рассчета 0,2- 0,5 ед./кг веса, в последующем коррегируется по гликемии натощак (1 ед. инсулина на каждые 1,1 ммоль/л, превышающие 7,7 ммоль/л). При необходимости, вторая инъекция базального инсулина может быть перенесена на более позднее время (22.00). Доза инсулина короткого действия определяется из рассчета 1 ед. на каждые 1,7 ммоль/л постпрандиальной гликемии выше 7,8 ммоль/л (J.A. Galloway). В более простых случаях могут использоваться комбинированные перпараты инсулина с фиксированным соотношением инсулина продленного и короткого действия.

Таблица 5.
Препараты инсулина.

Однако, практика показала, что достижение около- или нормогликемии при ИНСД- часто иллюзорная цель. Лишь 10-20% пациентов на фоне двухразового введения инсулина имеют уровень глюкозы в крови, рекомендуемый NIDDM Policy Group. Особенно сложна эта задача при большой длительности заболевания и развитии вторичной сульфамидорезистентности. Режим многократных инъекций инсулина в краткосрочном или в длительном применении наиболее привлекателен. Преимущества инсулинотерапии этого вида состоит в относительно свободном по времени распределении приемов пищи, быстром и оптимальном гликемическом контроле. Этот вид терапии действует на основные патогенетические аномалии ИНСД, кроме того, максимально быстрый и эффективный гликемический контроль прерывает порочный круг "гипергликемия - глюкозотоксичность - инсулинорезистентность - гипергликемия". Многочисленные исследования показали значительное уменьшение базальной продукции глюкозы печенью и улучшение утилизации глюкозы периферическими тканями, как на фоне короткого, так и длительного применения режима интенсифицированной инсулинотерапии у пациентов с ИНСД. При этом, краткосрочная трехнедельная инсулинотерапия имеет наиболее выраженные и сохраняющиеся после отмены инсулинотерапии положительные реакции: снижение продукции глюкозы печенью на 32-75%, увеличение скорости периферической утилизации глюкозы на 70%, увеличение среднего 2-часового инсулинового ответа на глюкозу в 6 раз. Значительным препятствием на пути использования этого режима является хроническая гиперинсулинемия, ассоциирующаяся с повышенным риском атеросклероза. Базальная и постпрандиальная гиперинсулинемия - однозначный итог многих исследований, проводивших оценку этого режима инсулинотерапии с определением уровня св.ИРИ, или с использованием клэмп-методики. Однако, остается невыясненным вопрос, является ли гиперинсулинемия в результате введения экзогенного инсулина таким же фактором риска атерогенеза, как эндогенно повышенный уровень инсулина у пациентов с ИНСД.

В этом плане представляется интересной оценка эффекта интенсивной инсулинотерапии на атерогенные параметры липидного метаболизма. По данным литературы, режим многоразовых инъекций инсулина вызывает антиатерогенные сдвиги в липопротеидном спектре плазмы у пациентов с ИНСД: уровень ЛПОНП и триглицеридов снижается. Исследования эффективности краткосрочной (3 нед.) и длительной (12 нед.) интенсивной инсулинотерапии у больных ИНСД со "вторичным отказом" на ПСМ, проведенные в нашей клинике (Л.П. Иванова, 1994, В.З. Топчиашвили, 1995), показали возможность оптимальной коррекции атерогенной дислипидемии: снижение уровня триглицеридов, общего холестерина, холестерина ЛПНП и ЛПОНП, восстановление нормального соотношения апобелков плазмы.

Комбинированная терапия инсулин/ПСМ. В начале 80-х годов значительно возрос интерес к комбинированной терапии инсулином и сульфаниламидами, как альтернативе монотерапии инсулином у пациентов с ИНСД со "вторичным отказом" на ПСМ. Теоретическим обоснованием этого вида терапии явилось следующее:

• эндогенный инсулин, стимулированный сульфаниламидами, транспортируется непосредственно в печень;
• небольшие дозы инсулина, требуемые при комбинированной терапии, не приводят к гиперинсулинемии;
• уменьшается риск гипогликемии для пациентов;
• восстанавливается чувствительность к ПСМ у пациентов на начальных стадиях "вторичной неудачи";
• мотивация больных к инсулинотерапии улучшается при одноразовом режиме инъекции инсулина.

Нет единого мнения о преимуществах использования того или иного вида инсулинового дополнения в комбинации с препаратами сульфонилмочевины. Некоторые авторы рекомендуют использовать однократное введение инсулина продленного действия в дозе 0,2-0,3 ед./кг и среднюю терапевтическую дозу ПСМ, при этом не выявлено преимуществ утренней либо вечерней инъекции инсулина. Хотя теоретически введение базального инсулина перед сном позволяет достичь максимального подавления продукции глюкозы печенью и нормализовать гликемию натощак. Наши краткосрочные исследования эффективности различных режимов инсулинотерапии в комбинации с ПСМ показали преимущества введения инсулина короткого действия перед основными приемами пищи с точки зрения улучшения стимулированной секреции инсулина и периферической утилизации глюкозы.

По мнению H.E. Lebovitz, увеличение стоимости комбинированного лечения на 30% и скромное клиническое отличие его от моноинсулинотерапии ограничивает применение этого вида сахароснижающей терапии у больных ИНСД. Комбинированное лечение инсулин/ПСМ должно быть использовано в случаях неудовлетворительного гликемического контроля при двухразовом введении инсулина в дозе 70 ед./сут. или более 1 ед./кг. У 30% таких пациентов будет достигнуто улучшение гликемического контроля. Не оправдана комбинированная терапия при гликемии менее 10 ммоль/л и суточной потребности в инсулине менее 40 ед..

Контроль и самоконтроль за течением сахарного диабета и проводимой терапией.
САМОКОНТРОЛЬ -
основа успешного лечения, профилактики декомпенсации и осложнений сахарного диабета.

Система самоконтроля включает

• знание больным особенностей клинических проявлений и терапии заболевания,
• контроль за диетой,
• контроль за показателями гликемии, глюкозурии и массы тела,
• коррекцию сахароснижающей терапии.

Только комплексное лечение больных ИНСД с использованием диетотерапии, адекватных физических нагрузок, медикаментозной гипогликемизирующей терапии и методов самоконтроля может способствовать профилактике поздних осложнении диабета, сохранению трудоспособности и продлению жизни больных.

Инсулинозависимый сахарный диабет, по словам специалистов, представляет собой такое заболевание, при котором происходят серьезные гормональные изменения в организме, вследствие которых глюкоза не используется в качестве источника энергии. Такого рода ситуация происходит потому, что гормон под названием инсулин не вырабатывается в необходимом количестве, следовательно, у организма теряется привычная чувствительность к его действию.

Согласно мнению специалистов, инсулинозависимый возникает вследствие последовательного разрушения клеток самой поджелудочной железы, которые непосредственно и отвечают за выработку инсулина. Как правило, данный недуг диагностируется в возрасте до 40 лет. В плазме уровень гормона постепенно понижается, а количество глюкагона, наоборот, повышается. Снизить данный показатель возможно лишь посредством инсулина.

Симптомы

При таком диагнозе, как инсулинозависимый сахарный диабет, пациенты жалуются на постоянную жажду, повышенный аппетит и одновременно серьезную потерю веса. Кроме того, нередко отмечаются повышенная раздражительность, бессонница, снижение трудоспособности, боли в икроножных мышцах, а также в сердце.

На настоящий момент специалисты выделяют следующие этапы возникновения и развития такой болезни, как инсулинозависимый сахарный диабет:

1. Генетическая предрасположенность.
2. Воздействие негативных факторов окружающей среды (очень часто именно они и становятся причиной развития недуга).
3. Воспалительные процессы в самой поджелудочной железе.
4. β-клетки начинают восприниматься самой иммунной системой как чужеродные объекты, то есть происходит постепенное их уничтожение.
5. β-клетки полностью разрушены. Диагностируется типа.

Лечение

В первую очередь всем пациентам без исключения врачи прописывают специальную диету. Основные ее принципы заключаются в каждодневном подсчете калорий и соблюдении необходимой пропорции жиров, углеводов и белков. Кроме того, абсолютно все больные практически постоянно нуждаются в самом инсулине. Как правило, пациенты "со стажем" вполне самостоятельно справляются с его введением в организм. Операция достаточно проста. Первоначально необходимо постоянно контролировать Для этих целей практически в каждой аптеке можно приобрести специальный аппарат. Затем уже пациенты, исходя из концентрации глюкозы в крови, подбирают необходимую дозировку инсулина. Таким довольно простым образом им удается поддерживать нормальный (рекомендуемый) уровень сахара.

Заключение

В нашей статье мы рассмотрели, что представляет собой инсулинозависимый сахарный диабет. Инвалидность в этом случае, безусловно, предоставляется всем без исключения пациентам. Однако психологи все же рекомендуют не падать духом и, невзирая на столь неприятный недуг, бороться за свое здоровье.

Инсулинозависимый диабет

(Сахарный диабет 1-го типа)

Диабет 1-го типа обычно развивается у молодых людей в возрасте 18-29 лет.

На фоне взросления, вхождения в самостоятельную жизнь человек испытывает постоянные стрессы, приобретаются и укореняются вредные привычки.

Вследствие тех или иных патогенных (болезнетворных) факторов - вирусной инфекции, частого употребления алкоголя, курения, стрессов, питания полуфабрикатами, наследственной предрасположенность к ожирению, болезни поджелудочной железы - происходит развитие аутоиммунного заболевания.

Его суть состоит в том, что иммунная система организма начинает бороться сама с собой, а в случае диабета атакуются бета-клетки поджелудочной железы (островки Лангерганса), вырабатывающие инсулин. Наступает момент, когда поджелудочная железа практически перестает вырабатывать необходимый гормон самостоятельно или производит его в недостаточном количестве.

Полная картина причин такого поведения иммунной системы ученым не ясна. Они полагают, что на развитие болезни влияют как вирусы, так и генетические факторы. В России примерно 8% всех больных имеют диабет l-го типа. Диабет l-типа, как правило, болезнь молодых, так как в большинстве случаев развивается в подростковом или юношеском возрасте. Однако такой тип заболевания может развиться и у зрелого человека. Бета-клетки поджелудочной железы начинают разрушаться за несколько лет до появления основных симптомов. При этом самочувствие человека остается на уровне привычно-нормального.

Начало болезни обычно острое, и человек сам может с достоверной определенностью назвать дату появления первых симптомов: постоянная жажда, частое мочеиспускание, неутолимое чувство голода и, несмотря на частое употребление еды, потеря веса, быстрая утомляемость, ухудшение зрения.

Это можно объяснить следующим образом. Разрушенные бета-клетки поджелудочной железы не в состоянии производить достаточное количество инсулина, основное действие которого заключается в снижении концентрации глюкозы в крови. В результате организм начинает накапливать глюкозу.

Глюкоза - источник энергии для организма, однако для того, чтобы она попала в клетку (по аналогии: для работы двигателя необходим бензин), ей нужен проводник - инсулин.

Если инсулина нет, то клетки организма начинают голодать (отсюда и утомляемость), а глюкоза, поступающая извне с пищей, накапливается в крови. При этом «голодающие» клетки дают сигнал мозгу о недостатке глюкозы, и в действие вступает печень, которая из собственных запасов гликогена выбрасывает в кровь дополнительную порцию глюкозы. Борясь с переизбытком глюкозы, организм начинает интенсивно ее выводить через почки. Отсюда частое мочеиспускание. Потерю жидкости организм восполняет частым утолением жажды. Однако со временем почки перестают справляться с поставленной задачей, поэтому возникают обезвоживание организма, рвота, боли в животе, нарушение работы почек. Запасы гликогена в печени ограничены, поэтому, когда они подойдут к кончу, организм для производства энергии начнет перерабатывать собственные жировые клетки. Этим объясняется потеря веса. Но трансформация жировых клеток для выделения энергии происходит медленнее, чем с глюкозой, и сопровождается появлением нежелательных «отходов».

В крови начинают накапливаться кетоновые (то есть ацетоновые) тела, повышенное содержание которых влечет за собой опасные для организма состояния - от кетоацидоза и ацетонового отравления (ацетон растворяет жировые оболочки клеток, препятствуя проникновению глюкозы внутрь, и резко угнетает деятельность центральной нервной системы) вплоть до комы.

Именно по наличию в моче повышенного содержания кетоновых тел и ставится диагноз «сахарный диабет 1-го типа», поскольку острое недомогание в состоянии кетоацидоза и приводит человека к врачу. Кроме того, зачастую окружающие могут чувствовать «ацетоновое» дыхание больного.

Поскольку разрушение бета-клеток поджелудочной железы происходит постепенно, можно поставить ранний и точный диагноз, даже когда явных симптомов диабета еще нет. Это позволит остановить разрушение и сохранить ту массу бета-клеток, которые еще не разрушены.

Выделяют 6 стадий развития сахарного диабета 1-го типа:

1. Генетическая предрасположенность к сахарному диабету 1-го типа . На данном этапе достоверные результаты можно получить с помощью исследований генетических маркеров заболевания. Наличие у человека антигенов группы HLA многократно повышает риск развития диабета 1-го типа.

2. Стартовый момент. На бета-клетки влияют различные патогенные (болезнетворные) факторы (стресс, вирусы, генетическая предрасположенность и т. Д.), и иммунная система начинает образовывать антитела. Нарушение секреции инсулина еще не происходит, но наличие антител можно определить с помощью иммунологического теста.

3. Стадия преддиабета. Начинается разрушение бета-клеток поджелудочной железы аутоантителами иммунной системы. Симптомы отсутствуют, но нарушения синтеза и секреции инсулина уже можно выявить с помощью теста на толерантность к глюкозе. В большинстве случаев выявляются антитела к бета-клеткам поджелудочной железы, антитела к инсулину или наличие обоих типов антител одновременно.

4. Снижение секреции инсулина. Стрессовые тесты могут выявить нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) и нарушение содержания глюкозы плазмы натощак (НГПН).

5. «Медовый» месяц. На этой стадии клиническая картина сахарного диабета представлена со всеми перечисленными симптомами. Разрушение бета-клеток поджелудочной железы достигает 90%. Секреция инсулина резко снижена.

6. Полная деструкция бета-клеток. Инсулин не вырабатывается.

Самостоятельно определить наличие у себя диабета 1-го типа можно лишь на стадии, когда наличествуют все симптомы. Они возникают одновременно, поэтому это будет сделать несложно. Наличие лишь одного симптома или совокупности 3-4, например усталости, жажды, головной боли и зуда, еще не говорит о диабете, хотя, конечно, свидетельствует о другом недуге.

Чтобы выявить у себя наличие сахарного диабета, необходимы лабораторные тесты на содержание сахара в крови и моче, которые можно провести как дома, так и в поликлинике. Это первичный способ. Однако следует помнить, что само по себе повышение сахара в крови не означает еще наличие сахарного диабета. Оно может быть вызвано другими причинами.

Психологически не каждый готов признать у себя наличие сахарного диабета, и человек часто тянет до последнего. И все же при обнаружении у себя наличия самого тревожного симптома - «сладкой мочи», лучше идти в больницу. Еще до появления лабораторных тестов, английские врачи да и древние индийские и восточные практики заметили, что моча больных диабетом притягивает насекомых, и назвали диабет «болезнью сладкой мочи».

В настоящее время выпускается широкий спектр медицинских приборов, направленных на самостоятельный контроль человеком уровня сахара в крови – глюкометры и тест-полоски к ним.

Тест-полоски для визуального контроля продаются в аптеках, просты в использовании и доступны каждому. При покупке тест-полоски обязательно нужно обратить внимание на срок годности и прочесть инструкцию. Перед тем как использовать тест, необходимо тщательно вымыть руки и насухо вытереть их. Протирать кожу спиртом не требуется.

Иглу, одноразовую, лучше брать с круглым сечением либо воспользоваться специальным ланцетом, который прилагается ко многим тестам. Тогда ранка быстрее заживет и будет менее болезненной. Прокалывать лучше всего не подушечку, так как это рабочая поверхность пальца и постоянные прикосновения не способствуют быстрому заживлению ранки, а область ближе к ногтю. Перед уколом палец лучше помассировать. Затем взять тест-полоску и оставить на ней набухшую каплю крови. Стоит обратить внимание, что не следует докапывать кровь или размазывать ее по полоске. Нужно подождать, пока набухнет достаточная капля, чтобы захватить обе половинки тестового поля. Для этого понадобятся часы с секундной стрелкой. Через указанное в инструкции время следует стереть ваткой кровь с тест-полоски. При хорошем освещении надо сравнить изменившийся цвет тест-полоски со шкалой, которая обычно находится на коробке теста.

Такой визуальный способ определения уровня сахара в крови многим может показаться неточным, однако данные оказываются вполне достоверны и достаточны для того, чтобы верно определить, повышен ли сахар, или установить нужную для больного дозу инсулина.

Преимущество тест-полосок перед глюкометром - в их относительной дешевизне. Тем не менее, глюкометры обладают рядом достоинств по сравнению с тест-полосками. Они портативны, легки. Результат появляется быстрее (от 5 с до 2 мин). Капля крови может быть маленькой. Стирать кровь с полоски не нужно. Кроме того, в глюкометрах часто есть электронная память, в которую вносятся результаты предыдущих измерений, так что это своеобразный дневник лабораторных тестов.

В настоящее время выпускают глюкометры двух типов. Первые обладают той же способностью, что и человеческий глаз, визуально определять изменение окраски тестового поля.

А в основе работы вторых, сенсорных, лежит электрохимический метод, с помощью которого измеряется ток, возникающий при химической реакции глюкозы в крови с веществами, нанесенными на полоску. Некоторые глюкометры измеряют также и уровень холестерина в крови, что важно для многих больных диабетом. Таким образом, при наличии у себя классической гипергликемической триады: учащенного мочеиспускания, постоянной жажды и неутолимого голода, а также генетической предрасположенности - каждый может воспользоваться глюкометром в домашних условиях либо купить тест-полоски в аптеке. После чего конечно же необходимо обратиться к врачу. Даже если эти симптомы и не говорят о диабете, то в любом случае они возникли неслучайно.

При постановке диагноза в первую очередь определяется тип диабета, затем тяжесть заболевания (легкое, средней тяжести и тяжелое). Клиническая картина диабета 1-го типа зачастую сопровождается различными осложнениями.

1. Стойкая гипергликемия - основной симптом сахарного диабета при условии сохранения повышенного уровня сахара в крови в течение длительного времени. В других случаях, не являясь диабетической характеристикой, временная гипергликемия может развиться у человека во время инфекционного заболевания , в постстрессовый период или при нарушениях питания, например при булимии, когда человек не контролирует количество съеденной пищи.

Поэтому, если в домашних условиях с помощью тест-полоски удалось выявить у себя повышение содержания глюкозы в крови, не стоит спешить с выводами. Нужно обратиться к врачу - он поможет определить истинную причину гипергликемии. Уровень глюкозы во многих странах мира измеряется в миллиграммах на децилитр (мг / дл), а в России в миллимолях на литр (ммоль/л). Коэффициент перерасчета ммоль/ л в мг / дл равен 18. Из таблицы ниже видно, какие значения являются критическими.

Уровень глюкозы. Содержание ммоль/л и мг/дл

Диабет диагностируется при следующих показателях: гликемия в капиллярной крови натощак равна более 6,1 ммоль/ л, через 2 ч после еды - более 7,8 ммоль/ л или в любое время суток равна более 11,1 ммоль/ л. Уровни глюкозы можно неоднократно изменять в течение дня, до приемов пищи и после. Понятие нормы различно, однако существует диапазон в 4-7 ммоль/ л для взрослых здоровых людей натощак. Длительная гипергликемия приводит к поражению кровеносных сосудов и тканей, которые они снабжают.

Признаками острой гипергликемии являются кетоацидоз, аритмия, нарушенное состояние сознания, обезвоживание организма. При обнаружении у себя высокого уровня сахара в крови, сопровождающегося тошнотой, рвотой, болью в животе, сильной слабостью и помутнением сознания или ацетоновым запахом мочи необходимо немедленно вызвать «скорую помощь». Вероятно, это скорее всего диа6етиеская кома, поэтому необходима срочная госпитализация!

Впрочем, даже если нет при знаков диабетического кетоацидоза, но есть жажда, сухость во рту, частое мочеиспускание, все равно необходимо обратиться к врачу. Обезвоживание также опасно. В ожидании врача надо пить больше воды, лучше щелочной, минеральной (купить ее в аптеке и держать запас дома).

Возможные причины гипергликемии:

* обычная ошибка при проведении анализа;

* неправильная дозировка инсулина или сахароснижающих средств;

* нарушение диеты (повышенное употребление углеводов);

* инфекционное заболевание, особенно сопровождающееся высокой температурой и лихорадкой. Любая инфекция требует увеличения инсулина в организме больного, так что следует увеличить дозу примерно на 10%, предварительно проинформировав своего терапевта. При приеме таблеток для лечения диабета их дозу также надо увеличить, проконсультировавшись с врачом (возможно, он посоветует временный переход на инсулин);

* гипергликемия как следствие гипогликемии. Резкое снижение сахара при водит к выбросу в кровь запасов глюкозы из печени. Снижать этот сахар не нужно, он скоро нормализуется сам, напротив, следует снизить дозу инсулина. Вероятно также, что при нормальном сахаре утром и Днем гипогликемия может появиться ночью, поэтому важно выбрать день и провести анализ в 3-4 ч утра.

Симптомами ночной гипогликемии являются кошмарные сновидения, учащенное сердцебиение, потливость, озноб;

* кратковременный стресс (экзамен, поход к стоматологу);

* менструальный цикл. Некоторые женщины в определенные фазы цикла испытывают гипергликемию. Поэтому важно завести дневник и научиться определять такие дни заранее и соответственно регулировать дозу инсулина или таблеток, компенсирующих диабет;

* вероятная беременность;

* инфаркт миокарда, инсульт, травма. Любая операция вызывает повышение температуры тела. Однако поскольку в таком случае больной, скорее всего, находится под наблюдением врачей, необходимо проинформировать о наличии у него диабета;

2. Микроангиопатия - общее название поражений мелких кровеносных сосудов, нарушение их проницаемости, повышение ломкости, повышение склонности к тромбозу. При диабете проявляется в виде следующих сопутствующих заболеваний:

* диабетической ретинопатии - поражение артерий сетчатки глаза, сопровождается мелкими кровоизлияниями в области диска зрительного нерва;

* диабетической нефропатии - поражение мелких кровеносных сосудов и артерий почек при сахарном диабете. Проявляется наличием белка и ферментов крови в моче;

* диабетической артропатии - поражение суставов, основными симптомами являются: «хруст», боль, ограниченная подвижность;

* диабетической нейропатии , или диабетической амиотрофии. Это поражение нервов, развивающееся при длительной (в течение нескольких лет) гипергликемии. В основе нейропатии лежит ишемическое поражение нерва, обусловленное нарушением обмена веществ. Часто сопровождается болью различной интенсивности. Одним из видов нейропатии является радикулит.

Чаще всего при диабете l-го типа выявляется вегетативная нейропатия (симптомы: обмороки, сухость кожи, уменьшение слезоотделения, запоры, нечеткость зрения, импотенция, понижение температуры тела, иногда жидкий стул, потливость, гипертония, тахикардия) или сенсорная полинейропатия. Возможны парез (ослабление) мышц и параличи. Эти осложнения могут проявиться при диабете l-го типа до 20-40 лет, а при диабете 2-го типа - после 50 лет;

* диабетической энуефалопатии . Вследствие ишемического поражения нервов зачастую происходит интоксикация центральной нервной системы, что проявляется в виде постоянной раздражительности больного, состояний депрессии, неустойчивости настроения и капризности.

3. Макроангиопатии - общее название поражений крупных кровеносных сосудов - коронарных, церебральных и периферических. Это частая причина ранней инвалидизации и высокой смертности больных диабетом.

Атеросклероз коронарных артерий, аорты, сосудов головного мозга часто встречается у больных сахарным диабетом. Основная причина появления связывается с повышенным содержанием инсулина в результате лечения сахарного диабета 1-го типа или нарушением чувствительности к инсулину при диабете 2-го типа.

Поражение коронарных артерий встречается у больных диабетом в 2 раза чаще и ведет к инфаркту миокарда или развитию ишемической болезни сердца. Зачастую человек не чувствует никакой боли, а затем следует внезапный инфаркт миокарда. Почти 50% больных диабетом умирают от инфаркта миокарда, при этом риск развития одинаков и для мужчин, и для женщин. Часто инфаркт миокарда сопровождается этим состоянием , при этом одно только состояние кетоацидоза может вызвать инфаркт.

Поражение периферических сосудов ведет к возникновению так называемого синдрома диабетической стопы. Ишемические поражения стоп вызваны нарушением кровообращения в пораженных кровеносных сосудах нижних конечностей, что ведет к трофическим язвам на коже голени и стопы и возникновению гангрены преимущественно в области первого пальца. При диабете гангрена сухая, с незначительным болевым синдромом или вовсе без боли. Отсутствие лечения может привести к ампутации конечности.

После определения диагноза и выявления степени тяжести сахарного диабета следует ознакомиться с правилами нового образа жизни, который отныне необходимо будет вести, чтобы чувствовать себя лучше и не усугублять положение.

Основным методом лечения диабета 1-го типа являются регулярные инъекции инсулина и диетотерапия. Тяжелая форма сахарного диабета l-го типа требует постоянного контроля врачей и симптоматического лечения осложнений третьей степени тяжести - нейропатии, ретинопатии, нефропатии.